Inschrijfformulier

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven bij een van onze apotheken. Het voordeel voor u is dat uw DiemerApotheek dan een dossier medicijngebruik bijhoudt. Dit zorgt voor een veiliger medicijngebruik, waarbij uw medicijnen altijd goed op elkaar zijn afgestemd.

Inschijving bij de volgende locatie van de DiemerApotheek
Noord Centrum Zuid Duivendrecht Betondorp
Persoonsgegevens:
Achternaam:
Voorvoegsel:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geslacht:	Man Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobielnummer:
Email:*
Ziektekostenverzekeraar:
BSN:
Polisnummer:
Huisarts:
*Uw e-mailadres kan gebruikt worden om u een afhaalbericht te zenden, u te informeren als een geneesmiddel met spoed moet worden teruggehaald en voor een klantentevredenheids-onderzoek dat wij periodiek houden. Heeft u hier bezwaar tegen?
Ja Nee
Ik stel mijn medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt	Ja Nee
Voor klanten die zich inschrijven in DiemerApotheek Noord:
Ik wil gebruik maken van de 24 uurs afhaalkluis. Hiervoor hebben wij uw mobiele telefoonnummer nodig.	Ja Nee
Overdracht geneesmiddelgegevens vorige apotheek Deze gegevens hebben wij nodig om uw geneesmiddelen te bewaken op ongewenste wisselwerkingen. Heeft u een opt-in toestemming afgegeven bij uw oude apotheek? Dan kunnen wij electronisch uw gegevens ophalen.
Ik heb opt-in toestemming gegeven voor het uitwisselen van mijn AMO (Actueel Medicatie Overzicht) aan mijn apotheek.	Ja Nee
Toestemmingsverklaring:
Ik verzoek Diemer Apotheek om namens mij, mij uit te schrijven bij mijn huidige apotheek.	Ja
Gegevens oude apotheek
Apotheeknaam:
Adres:
Plaats:
Indien nog geen opt-in toesteming is gegeven voor het uitwisselen van AMO gegevens
Hierbij geef ik aan mijn nieuwe apotheek toestemming om bij mijn vorige apotheek mijn actuele medicatiegegevens op te vragen. Dit ten behoeve van het adequaat uit kunnen voeren van medicatiebewaking door de nieuwe apotheek.
Ik geef toestemming