| Vertrekdatum: |
|
| Datum van aanvraag: |
|
| Persoonlijke gegevens: |
|
| Naam: |
|
| Adres: |
|
| Postcode: |
|
| Woonplaats: |
|
| Telefoon overdag: |
|
| Telefoon 's avonds: |
|
| Geboortedatum: |
|
| E-mail adres: |
|
| Apotheek: |
|
| Verzekerd voor preventieve vaccinaties/geneesmiddelen? |
Ja Nee |
| Lichaamsgewicht (alleen bij kinderen): |
|
| Arts (alleen als u bent ingeschreven in Diemen-Noord): |
|
| Periode (aantal weken): |
|
| Bestemming (zo gedetailleerd mogelijk, bij rondreis alle plaatsen vermelden): |
|
| Aard van de reis (hotel, trektocht, stad, airconditioning, nachtelijke excursies): |
|
Algemene vragen |
|
| 1. Vaccinatieprogramma met DTP (als kind) geheel doorlopen? |
| Ja Nee Weet niet |
| 2. Mannen, in dienst geweest en zo ja wanneer? |
| Ja Nee Zo ja, wanneer? |
| 3. Heeft U ooit eerder hepatitis A (geelzucht) doorgemaakt? |
| Ja Nee |
| 4. Heeft U vaker vaccinaties voor reizigersziekten gehad? |
| Ja Nee |
| Zo ja, welke en wanneer? | |
| 5. Heeft U een internationaal vaccinatiebewijs? |
| Ja Nee |
| 6. Heeft U ooit eventuele ernstige reacties na vaccineren gehad, en zo ja, welke? |
| Ja Nee welke? |
| 7. Bent U allergisch voor kippeneiwit? |
| Ja Nee |
| 8. Bent U allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, en zo ja, welke? |
| Ja Nee welke? |
| 9. Bent U zwanger, en zo ja, in welke maand? |
| Ja Nee welke maand? |
| 10. Zwangerschapswens? |
| Ja Nee |
| 11. Heeft U één of meer van de volgende ziekten/aandoeningen (gehad)? |
Hartritmestoornissen
Epilepsie
Longziekten
Hartziekten
Psoriasis
Depressie
Nierfunctiestoornissen
Leverfunctiestoornissen
Suikerziekte
|
| 12. Gebruikt U geneesmiddelen die de afweer beïnvloeden (zoals prednison /triamcinolon / etc. tabletten |
| Ja Nee |
| 13. Gebruikt U maagzuurremmers? |
| Ja Nee |
| 14. Heeft U recentelijk een infectieziekte gehad met koorts? |
| Ja Nee hoe lang geleden? |
| Overige vragen / opmerkingen die van belang kunnen zijn voor het reisadvies, bijvoorbeeld : Geneesmiddelgebruik (antibiotica, hartmiddelen) | |
U ontvangt een bevestiging van uw aanvraag op uw e-mail adres
|
